一、藥物治療
藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒(méi)有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。
1.支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。與口服藥物相比，吸入劑的不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期使用短效支氣管舒張劑價(jià)格較為低廉，但不如長(zhǎng)效制劑使用方便。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿，可以進(jìn)一步改善患者的肺功能與健康狀況。
β2-受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇和特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，15～30min達(dá)到峰值，療效持續(xù)4～5h，每次劑量100～200μg(每噴100μg)，24h內(nèi)不超過(guò)8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。福莫特羅(formoterol)為長(zhǎng)效定量吸入劑，作用持續(xù)12h以上，較短效β2-受體激動(dòng)劑更有效且使用方便，吸入福莫特羅后1～3min起效，常用劑量為4.5～9μg，每日2次。茚達(dá)特羅(indacaterol)是一種新型長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑，2012年7月已在我國(guó)批準(zhǔn)上市，該藥起效快，支氣管舒張作用長(zhǎng)達(dá)24h，每日1次吸入150或300μg可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質(zhì)量，減少慢阻肺急性加重。
抗膽堿藥：主要品種有異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體，定量吸入時(shí)開(kāi)始作用時(shí)間較沙丁胺醇等短效β2-受體激動(dòng)劑慢，但其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，30～90min達(dá)最大效果，可維持6～8h，使用劑量為40～80μg(每噴20μg)，每日3～4次，該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸入可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)是長(zhǎng)效抗膽堿藥，可以選擇性作用于M3和M1受體，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，吸入劑量為18μg，每日1次，長(zhǎng)期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。
茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，在治療慢阻肺中應(yīng)用廣泛。該藥還有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但總的來(lái)看，在一般治療劑量的血濃度下，茶堿的其他多方面作用不很突出。緩釋型或控釋型茶堿每日口服1～2次可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)治療慢阻肺有一定效果。監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度對(duì)估計(jì)療效和不良反應(yīng)有一定意義，血液中茶堿濃度>5mg/L即有治療作用;>15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損害較重者，以及同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。
2.激素：慢阻肺穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入激素適用于FEV1占預(yù)計(jì)值%<50%(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。吸入激素和β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地奈鈔福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計(jì)值%<60%的患者規(guī)律吸入激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。不推薦對(duì)慢阻肺患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。
3.磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑：PDE-4抑制劑的主要作用是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來(lái)減輕炎癥。該類藥物中羅氟司特(roflumilast)已在某些國(guó)家被批準(zhǔn)使用，每日1次口服羅氟司特雖無(wú)直接舒張支氣管的作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1。對(duì)于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特可使需用激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約15%～20%。羅氟司特聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管舒張劑可改善肺功能，但對(duì)患者相關(guān)預(yù)后，尤其是在急性加重方面的作用還存在爭(zhēng)議。目前尚未見(jiàn)關(guān)于羅氟司特和吸入激素的對(duì)照或聯(lián)合治療研究。不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的有惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，發(fā)生在治療早期，可能具有可逆性，并隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而消失。對(duì)照研究結(jié)果顯示，在羅氟司特治療期間出現(xiàn)不明原因的體重下降(平均2kg)，因此建議在治療期間監(jiān)測(cè)體重，低體重患者避免使用。對(duì)有抑郁癥狀的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。羅氟司特與茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。
4.其他藥物：(1)祛痰藥(黏液溶解劑)：慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切，僅對(duì)少數(shù)有黏痰的患者有效。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等;(2)抗氧化劑：慢阻肺患者的氣道炎癥導(dǎo)致氧化負(fù)荷加重，促使其病理生理變化。應(yīng)用抗氧化劑(N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等)可降低疾病反復(fù)加重的頻率;(3)免疫調(diào)節(jié)劑：該類藥物對(duì)降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度可能具有一定作用，但尚未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用;(4)疫苗：流行性感冒 (流感)疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗，應(yīng)根據(jù)每年預(yù)測(cè)的流感病毒種類制備，該疫苗可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率，可每年接種1次(秋季)或2次 (秋、冬季)。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖，雖已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的臨床觀察資料;(5)中醫(yī)治療：對(duì)慢阻肺患者也應(yīng)根據(jù)辨證施治的中醫(yī)治療原則，某些中藥具有祛痰、支氣管舒張和免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入研究。
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二、氧療
長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周?chē)M織的氧氣供應(yīng)。慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在極重度慢阻肺患者中應(yīng)用，具體指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無(wú)高碳酸血癥;(2)PaO2為55～60mmHg或SaO20.55)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，每日吸氧持續(xù)時(shí)間>15h。
三、通氣支持
無(wú)創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)期氧療對(duì)某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無(wú)創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和住院率方面有明確益處。
四、外科治療
1.肺大皰切除術(shù)：該手術(shù)對(duì)有指征的患者可減輕呼吸困難程度和改善肺功能，因此，術(shù)前胸部CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)決定是否手術(shù)非常重要。
2.肺減容術(shù)：該手術(shù)通過(guò)切除部分肺組織，減少肺過(guò)度充氣，改善呼吸肌做功，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)壽命，主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力無(wú)改善的部分患者，但其費(fèi)用較高，屬于試驗(yàn)性、姑息性外科手術(shù)的一種，不建議廣泛應(yīng)用。
3.支氣管鏡肺減容術(shù)：對(duì)于重度氣流受限(FEV1占預(yù)計(jì)值%為15%～45%)、胸部CT示不均勻肺氣腫及過(guò)度通氣(肺總量>100%且殘氣容積占預(yù)計(jì)值%>150%)的慢阻肺患者，該手術(shù)可輕微改善肺功能、活動(dòng)耐量和癥狀，但術(shù)后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情況相對(duì)較多，尚需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)明確適應(yīng)證。
4.肺移植術(shù)：該手術(shù)對(duì)適宜的慢阻肺晚期患者，可以改善肺功能和生命質(zhì)量，但手術(shù)難度和費(fèi)用較高，難以推廣應(yīng)用。
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